SURAT
PENGANTAR / DOMISILI
No.
.................................
Yang bertanda tangan di bawah
ini, kami Pengurus RT ____ / RW _____, Kel. ________________ Kec.
______________, Kab. _______________ menerangkan :
N a m
a
:
............................................................................
Tempat & Tanggal lahir
:
............................................................................
Jenis Kelamin
:
............................................................................
Pekerjaan
:
............................................................................
A g a m a
:
............................................................................
Kewarganegaraan
:
............................................................................
No. KTP / KK
:
............................................................................
Alamat Sekarang
:
............................................................................
............................................................................
Maksud / Keperluan
:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Adalah benar bahwa yang
bersangkutan bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Pengantar ini
kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
TANGERANG, …….…………….. 2010
Mengetahui,
Ketua RT / RW
Ketua
RW
Kel. _____________________
_____________________
____________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar